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14 de abril de 2012

Artrite Reumatoide


Artrite reumatóide é uma desordem auto-imune, de etiologia desconhecida, caracterizada por poliartrite periférica, simétrica, que leva a deformidade e destruição das articulações devido à erosão da cartilagem e do osso1. Quando apresenta envolvimento multissistêmico, a morbidade e a gravidade da doença são maiores. A maioria dos pacientes apresenta um curso clínico flutuante, com períodos de melhora e exacerbação dos sintomas articulares. A prevalência estimada é de 1%1,2, com incidência de 36:100.000 em mulheres e de 14:100.000 em homens.
A atividade da doença leva em consideração 4 fatores básicos:
Avaliação dos sintomas e estado funcional: graduação da dor articular, rigidez matinal e severidade da fadiga;
Avaliação do envolvimento articular e manifestações extra-articulares: as articulações devem ser avaliadas quanto ao edema, dolorimento, perda de movimento e deformidade. Manifestações extra-articulares, incluindo manifestações sistêmicas como febre, anorexia, náuseas e perda de peso, devem ser investigadas;
Marcadores laboratoriais: proteína C reativa e velocidade de eritrossedimentação (reatores de fase aguda) são marcadores inespecíficos que refletem grau de inflamação sinovial;
Estudos radiológicos: acompanhamento com radiografias após 6 a 12 meses de tratamento e sua comparação com as basais podem indicar atividade da doença (desenvolvimento ou piora de osteopenia e/ou erosões articulares e redução do espaço articular são indicativos de atividade da doença).
Quanto à severidade da doença, a artrite reumatóide costuma ser dividida em:
Leve
Paciente apresenta artralgias, em pelo menos 3 articulações com sinais de inflamação, nenhuma doença extra-articular, fator reumatóide costumeiramente negativo, elevação dos reatores de fase aguda e nenhuma evidência de erosão ou perda de cartilagem ao estudo radiográfico
Moderada
Paciente com 6 a 20 articulações acometidas, comumente a doença é restrita a articulações, elevação de reatores de fase aguda, positividade do fator reumatóide, evidência de inflamação ao estudo radiográfico
Grave
Mais de 20 articulações persistentemente acometidas, elevação dos reatores de fase aguda, anemia de doença crônica, hipoalbuminemia, fator reumatóide positivo, estudos radiográficos demonstrando erosões e perda de cartilagem e doença extra-articular.

CLASSIFICAÇÃO CID

M05.- Artrite reumatóide soro-positiva
M06.- Outras artrites reumatóides

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico depende da associação de uma série de sintomas e sinais característicos, dados laboratoriais e achados radiológicos.
Critérios diagnósticos de artrite reumatóide
3.1.1. Orientação para Classificação
a) quatro dos sete critérios são necessários para classificar um paciente como tendo artrite reumatóide;
b) pacientes com dois ou três critérios não são excluídos da possibilidade do futuro desenvolvimento da doença, não sendo considerados para inclusão neste protocolo.
3.1.2. Critérios
a) rigidez matinal: rigidez articular e periarticular durando pelo menos 1 hora antes de máxima melhora;
b) artrite em 3 ou mais áreas: pelo menos 3 áreas articulares com edema de partes moles ou derrame articular;
c) artrite de articulações das mãos (interfalangianas proximais ou metacarpofalangianas) ou punhos;
d) artrite simétrica: comprometimento simultâneo bilateral;
e) nódulos reumatóides: nódulos subcutâneos sobre proeminências ósseas, superfície extensora ou região justarticular;
f) fator reumatóide sérico;
g) alterações radiológicas: erosões localizadas ou osteopenia justarticular em radiografias de mãos e punhos.
Critérios: “a” até “d” devem estar presentes por, pelo menos, 6 semanas. O médico deve ter observado os critérios “b” até “e”.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO NO PROTOCOLO DE TRATAMENTO

Radiografia de mãos e punhos e fator reumatóide são necessários caso o paciente não apresente os quatro critérios clínicos descritos acima. VSG e proteína C reativa são necessários para acompanhamento da resposta terapêutica.

TRATAMENTO

O manejo do paciente varia de acordo com o estágio da doença, sua atividade e severidade, devendo-se ser mais agressivo no tratamento quanto mais agressiva for a doença1,2,5. Medidas não- farmacológicas são de extrema importância, principalmente a educação do paciente em relação a sua doença.
Para casos leves, o uso de antiinflamatórios não-esteróides pode ser feito inicialmente de forma isolada. É aconselhável, entretanto, o uso de drogas modificadoras do curso da doença (DMCD) desde o momento do diagnóstico.
Para casos refratários, o uso de corticosteróides em baixa dose (correspondente a 2,5-10mg de prednisona) pode ser benéfico.
Em casos avançados em que o componente álgico é importante, o uso de analgésicos simples e/ou antidepressivos tricíclicos pode trazer alívio. O uso de opióides pode se fazer necessário em alguns pacientes.
Estudos sobre o uso de drogas modificadores do curso da doença são abundantes. Uma revisão sistemática que avaliou o uso de hidroxicloroquina observou que ela foi capaz de melhorar, em relação ao placebo, o número de articulações edemaciadas e sensíveis, o escore de dor, a avaliação global pelo paciente e pelo médico e a velocidade de eritrossedimentação.
Duas revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados e um ensaio clínico subseqüente observaram que a sulfasalazina é mais efetiva do que o placebo em reduzir a atividade da doença e a inflamação articular, o escore de dor e a impressão clínica global. 
Metotrexato foi comparado com placebo em uma metanálise que incluiu 5 ensaios clínicos randomizados e 161 pacientes. Benefício foi demonstrado para edema e sensibilidade das articulações, escore de dor, avaliação global pelo paciente e pelo médico e estado funcional.
Estudos observacionais referem ser o metotrexato a mais bem tolerada das DMCD.
Leflunomida é uma droga relativamente nova que tem demonstrado benefício no tratamento da artrite reumatóide. Em uma metanálise, demonstrou melhorar a qualidade de vida e reduzir a progressão radiológica em relação ao placebo. 
Azatioprina teve seu benefício associado à diminuição do escore de articulações edemaciadas em uma análise. Seu perfil de efeitos adversos a coloca como uma alternativa quando da não-resposta a outras DMCD. 
Benefício sobre estado funcional, sobre o número de articulações edemaciadas e doloridas e sobre redução da progressão radiológica foi demonstrado pela ciclosporina. A toxicidade, entretanto, limita sua utilização para pacientes com doença não-responsiva a outras DMCD. Ensaios clínicos e metanálises comparando as diversas DMCD entre elas não demonstraram superioridade significativa de nenhuma delas. A toxicidade das drogas, aliada à sua experiência de uso, norteia a escolha, fazendo com que a hidroxicloroquina, a sulfasalazina e o metotrexato sejam os medicamentos que detêm a melhor relação risco-benefício, sendo assim as preferidas.

Orientações gerais

Os pacientes portadores de artrite reumatóide deverão ser orientados a:
participar de grupos de apoio a pacientes artríticos, principalmente aqueles reconhecidos pelo Ministério da Saúde
participar de programa de proteção articular orientado por terapeuta ocupacional e/ou fisioterapeuta
realizar exercícios para preservação de tônus muscular e manutenção da amplitude e função articular, no período intercrises, orientados por fisioterapeuta e/ou educador físico
manter repouso articular durante as crises e aplicar gelo.

FÁRMACOS

Antiinflamatórios não-esteroidais (AINE)
Não existe diferença de eficácia antiinflamatória entre os AINEs atualmente disponíveis. Os inibidores mais seletivos da cicloxigenase 2 (COX-2) estão associados a uma menor incidência de efeitos adversos gastrointestinais quando comparados com AINEs não-seletivos. Entretanto, este benefício é perdido quando os pacientes fazem uso de baixas doses de ácido acetilsalicílico. Redução significativa das taxas de complicações gastrointestinais associadas aos AINEs nãoseletivos são conseguidas com a associação de drogas protetoras gástricas (inibidores da bomba de prótons e antagonistas H2).
O uso de inibidores seletivos da COX-2 parece estar associado a um aumento na incidência de fenômenos oclusivos vasculares, tais como infarto do miocárdio, em observação a ser explorada por estudos específicos e no momento sem conclusões definitivas na literatura médica.
Desta forma, para pacientes que não sejam portadores de cardiopatia isquêmica, que não estejam fazendo uso de ácido acetilsalicílico e que apresentem alto risco para o desenvolvimento de complicações gastrointestinais (como história prévia de úlcera gastroduodenal documentada, hemorragia digestiva ou perfuração gastroduodenal) pode-se utilizar inibidores da COX-2.

Antimaláricos

Dose
Inicia-se com hidroxicloroquina:
400 mg/dia; difosfato de cloroquina: 250 mg/dia, até efeito máximo (usualmente 8-12 semanas). Após, a dose pode ser reduzida pela metade.
Contra-indicação
Para pacientes que apresentem alterações retinianas e de campo visual atribuídas a cloroquinas. A incidência de depósitos retinianos é bem menor com o uso da hidroxicloroquina.
Monitorização
O efeito máximo pode levar de 3 a 6 meses; devem ser realizados exames oftalmológicos no início do tratamento e a cada 6 meses, além de contagem de células brancas. Depósitos na córnea não constituem contra-indicação à manutenção do tratamento, já que sofrem reabsorção espontânea mesmo na vigência do uso de antimaláricos. Estas drogas não são hepatotóxicas.

Sulfasalazina

Dose
Inicia-se com 0,5 a 1 g/dia aumentando 0,5 g semanalmente até 1 g 3 a 4 vezes ao dia. Depois de alcançado o efeito, em geral após 2 a 3 meses de uso continuado, a dose pode ser reduzida para 2 g/dia em doses divididas para a manutenção.
Contra-indicação
Para pacientes com história de hipersensibilidade a sulfas, salicilatos ou a qualquer componente da fórmula da sulfasalazina, portadores de porfiria, obstrução de aparelho digestório ou geniturinário
Monitorização
O efeito costuma ser alcançado em 1 a 2 meses. Deve haver monitoramento de hemograma (risco de leucopenia e agranulocitose) e provas hepáticas a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses, mensal nos 3 meses subseqüentes e a cada 3 meses após10. Monitorizar exame de urina pelo risco de formação de cálculos.
Aumentar a ingesta hídrica. Eventualmente alcalinizar a urina com bicarbonato de sódio, 1 colher de sopa ao dia.

Metotrexato

Dose
Inicia-se com 7,5 mg/semana, podendo ser aumentada até 25 mg/semana se não houver resposta após 6-8 semanas de tratamento. Havendo resposta, o intervalo de dose pode ser aumentado para cada 2 semanas.
Contra-indicação
Para pacientes com insuficiência renal e/ou hepática grave, em pacientes com supressão da medula óssea, em mulheres grávidas e em etilistas.`
Monitorização
Provas de lesão hepática (ALT, AST), leucograma e contagem de plaquetas devem ser realizados mensalmente. A administração do metotrexato pode ser associada ao uso de ácido fólico (1- 2 mg/dia) para minimizar efeitos adversos nos pacientes que os apresentarem.

Azatioprina

Dose
Inicia-se com 1 mg/kg/dia por 6-8 semanas aumentando 0,5 mg/kg a cada 4 semanas até resposta ou até 2,5 mg/kg/dia.
Contra-indicação
Para mulheres grávidas.
Monitorização
Leucograma, contagem de plaquetas, bilirrubinas e fosfatase alcalina devem ser realizados.
Fonte: portal.saude.gov.br

2 comentários :

  • Marcos Mariano says:
    14 de abril de 2012 19:18

    Conheço pessoas com esse tipo de deformidade mas não sabia que se tratava dessa doença, pensava ser algo genético, agora eu só não sei se a pessoa também sabe que isso é uma doença, vou até conversar com essa pessoa pra saber.

    Abraços Lu, achei muito util esse post

  • Aleatoriamente says:
    14 de abril de 2012 20:14

    Lu, ao te ler aqui, eu fico pensando: como deve ser doloroso a pessoa adquiriu né? Que Deus abenções elas.

    Muito bom, assim as pessoas aprendem mais sobre estes sintomas.

    Beijo querido.

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